HAFTUNGSBESCHRÄNKUNG GEGENÜBER INSASSEN DES KRAFTFAHRZEUGES MIT DEM POL. KENNZEICHEN:

Kennzeichennummer: __________________________

Ich erkläre durch meine Unterschrift unwiderruflich folgendes:

1. Ich werde im Kraftfahrzeug mit oben angeführtem polizeilichen Kennzeichen auf mein Ersuchen, in meinem ausschließlichen wirtschaftlichen Interesse mitgenommen.

2. Für den Fall, dass ich anläßlich einer Beförderung einen Unfall erleide, woraus mir ein Körper- oder Sachschaden entsteht, gebe ich folgende Verzichtserklärung ab:
   
   Ich verzichte dem Halter und Lenker dieses Fahrzeuges gegenüber für mich und die mir gegenüber unterhaltsberechtigten Personen auf die Inanspruchnahme einer Haftung. Dieser Verzicht bezieht sich sowohl auf die Haftung nach dem Eisenbahn- und Kraftfahrzeughaftpflichtgesetz (EKHG), also wenn den Lenker kein Verschulden trifft, als auch auf die Haftung wegen fahrlässig verschuldeter Verkehrsunfälle; er umfaßt die Geltendmachung von Schadenersatzansprüchen, soweit diese nicht durch eine Versicherung gedeckt sind oder die vorliegenden Versicherungssummen übersteigen. Kommt es durch die Inanspruchnahme des Haftpflichtversicherers dieses Fahrzeuges durch mich zu einer Malusbelastung des Versicherungsnehmers, verpflichte ich mich, die sich daraus ergebenen Kosten zu ersetzen.

Die Angabe dieser Erklärung erfolgt durch eigenhändige Unterschrift der Insassen. Das genaue Datum der jeweiligen Fahrt ist in den dafür vorgesehen Spalten einzutragen. Außerdem ist die Nummer des pol. Kennzeichenes am Kopf des Formulars vorzumerken.